徐州仁慈醫(yī)院信息公開申請表
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申請人（個人）姓名 |
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證件名稱 |
證件號碼 |
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申請人（法人或者其他組織）名稱 |
法定代表人姓名 |
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聯(lián)系方式 |
通信地址： |
郵政編碼： |
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聯(lián)系電話： |
聯(lián)系人： |
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電子郵箱： |
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提出申請的方式 |
□當(dāng)面 □郵寄 □電子郵件 □傳真 |
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受理機構(gòu)名稱 |
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所需的信息 |
名稱： |
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或者其他特征描述： |
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獲取信息的方式（單選） |
□當(dāng)面領(lǐng)取 □郵寄 |
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所需信息的用途 |
具體用途 類型： □生產(chǎn)□生活□科研□查驗自身相關(guān)信息□其他 |
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費用免除理由 |
□農(nóng)村五保供養(yǎng)對象 □城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象 □領(lǐng)取國家撫恤補助的優(yōu)撫對象 □有其他經(jīng)濟(jì)困難的 |
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申請人簽名（蓋章） |
申請時間 |
年 月 日 |
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經(jīng)辦人 |
回執(zhí)編號 |
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使用指南：
1.本文本適用于公民、法人或者其他組織依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法(試行)》的規(guī)定向本院提出的申請行為。
2.公民個人申請免除收費的，請?zhí)峁┫鄳?yīng)證明。
3.“經(jīng)辦人”和“回執(zhí)編號”項由受理機構(gòu)工作人員填寫。
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