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關(guān)于做好建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知
時(shí)間:2019-02-14 來(lái)源:徐州仁慈醫(yī)院 閱讀:次
為貫徹落實(shí)《徐州市健康扶貧工程實(shí)施意見(jiàn)》，全面實(shí)施建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，保障建檔立卡低收入人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高低收入人口健康水平，現(xiàn)就做好建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作通知如下：
一、明確簽約服務(wù)任務(wù)目標(biāo)
2018年至2020年，對(duì)建檔立卡低收入人口實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策全覆蓋。以服務(wù)雙方自愿為基本準(zhǔn)則，充分宣傳動(dòng)員，切實(shí)做到應(yīng)簽盡簽。
二、明確簽約對(duì)象及范圍
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要依據(jù)扶貧部門(mén)提供的核實(shí)核準(zhǔn)的建檔立卡低收入人口信息，優(yōu)先為建檔立卡低收入人口提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開(kāi)展健康評(píng)估、疾病甄別、合理用藥、引導(dǎo)就醫(yī)、轉(zhuǎn)診預(yù)約、康復(fù)指導(dǎo)等綜合服務(wù)，重點(diǎn)對(duì)老年人及患有高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙等慢性病患者開(kāi)展規(guī)范管理與健康服務(wù)。
三、明確簽約服務(wù)提供主體
建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，采取家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)形式提供服務(wù)。充分借力發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘疾人專(zhuān)員、駐村扶貧工作隊(duì)等在簽約服務(wù)中的作用，協(xié)同推進(jìn)低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。積極引入二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為低收入人口提供有針對(duì)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
四、明確簽約服務(wù)內(nèi)容
圍繞建檔立卡低收入人口健康管理全過(guò)程，結(jié)合服務(wù)對(duì)象個(gè)體健康狀況，針對(duì)性提供基本醫(yī)療及健康管理服務(wù)。主要提供服務(wù)內(nèi)容有：
（一）為建檔立卡低收入服務(wù)對(duì)象簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議，進(jìn)行體格檢查，對(duì)其個(gè)人健康狀況綜合評(píng)估。
（二）建立居民電子健康檔案，及時(shí)更新醫(yī)療及健康管理信息，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，并提供健康咨詢服務(wù)及健康生活方式指導(dǎo)。
（三）落實(shí)優(yōu)惠減免政策，在簽約機(jī)構(gòu)就診全年免交一般診療費(fèi)個(gè)人付費(fèi)部分。
（四）每年優(yōu)先為65歲及以上的建檔立卡低收入人口提供1次全面健康檢查，包括一般體檢、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽紅素、結(jié)合膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素、血鉀濃度、血鈉濃度）、血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖、腹部B超檢查。
（五）對(duì)簽約的建檔立卡低收入人口開(kāi)展高血壓篩查，視情況及時(shí)轉(zhuǎn)診或隨訪評(píng)估。對(duì)確診的原發(fā)性高血壓患者，開(kāi)展分類(lèi)干預(yù)、健康體檢和治療；對(duì)起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓患者，以及多種藥物無(wú)法控制的高血壓患者，及時(shí)予以轉(zhuǎn)診，并在轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。
（六）對(duì)簽約的建檔立卡低收入人口2型糖尿病高危人群，開(kāi)展針對(duì)性的健康教育和健康指導(dǎo)，每年至少測(cè)量1次空腹血糖。對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)和面對(duì)面隨訪。對(duì)連續(xù)2次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥加重的患者，協(xié)助其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（七）對(duì)簽約的建檔立卡低收入人口疑似結(jié)核病患者開(kāi)展鑒別診斷，填寫(xiě)“雙向轉(zhuǎn)診單”，并推薦其到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查，督促其及時(shí)就醫(yī)。對(duì)確診的結(jié)核病患者，開(kāi)展推介轉(zhuǎn)診、入戶隨訪、督導(dǎo)服藥和結(jié)案評(píng)估。對(duì)停止服藥患者轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪確認(rèn)。簽約服務(wù)期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。
（八）為簽約的有嚴(yán)重精神障礙的建檔立卡低收入人口每年至少提供四次隨訪，進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估，并開(kāi)展分類(lèi)干預(yù)。同時(shí)在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與（或）患者本人同意后，提供1次年度健康檢查（包括一般體檢、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖）。
（九）對(duì)患有其他一般慢性疾病的簽約建檔立卡低收入人口，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和條件，根據(jù)患者病情，通過(guò)就診、入戶等方式，每年至少安排一次面對(duì)面隨訪，詢問(wèn)病情，檢查并評(píng)估心率、血糖和血壓等基礎(chǔ)性健康指標(biāo)，在飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面提供健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄，并同步更新居民電子健康檔案。
（十）提供“互聯(lián)網(wǎng)+”健康服務(wù)，依托手機(jī)APP等新媒體手段優(yōu)先向簽約的建檔立卡低收入人口開(kāi)放居民電子健康檔案查詢功能，開(kāi)展健康知識(shí)傳播和健康生活方式引導(dǎo)，宣傳和普及健康素養(yǎng)基本知識(shí)，引導(dǎo)其加強(qiáng)個(gè)人自我健康管理，提升健康素養(yǎng)。
五、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)與保障
各地要高度重視，全面協(xié)調(diào)，將建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作納入脫貧攻堅(jiān)、落實(shí)健康扶貧工作的重要措施之一，狠抓落實(shí)，高效推進(jìn)。要積極出臺(tái)政策，創(chuàng)新服務(wù)舉措，切實(shí)保障困難人群的健康管理、基本醫(yī)療服務(wù)需求。要通過(guò)多種形式廣泛宣傳建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有關(guān)政策，確保相關(guān)患者知曉政策、求助有門(mén)、受助及時(shí)。及時(shí)總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)，推廣典型做法，充分發(fā)揮示范和引導(dǎo)作用。要注重宣傳貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中涌現(xiàn)出的生動(dòng)事跡和典型案例，努力營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、支持低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的良好輿論氛圍。
徐州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
2018年9月18日
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