病歷是醫(yī)療診治過程的重要文件，它客觀完整記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學和科研的基礎資料，是醫(yī)學科學的原始檔案材料，也是患者進行報銷費用、鑒定傷殘、保險理賠、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故評定的法律依據(jù)。對于剛工作的年輕醫(yī)生來說，需要帶教醫(yī)生指導規(guī)范書寫病歷，幫助他們更好的認識到病歷書寫的重要性。

“病歷檢查專家團隊”是如何把關病歷質(zhì)量的?

在徐州仁慈醫(yī)院，就有這樣一個“病歷檢查專家團隊”嚴把病歷質(zhì)量關，由業(yè)務院長張貫林帶頭，質(zhì)控科組織、兄弟科室及各臨床科室科主任、副主任組成，涵蓋骨科、綜合內(nèi)科、綜合外科等各個專業(yè)領域，團隊成員自發(fā)加入，共30余人。其中張貫林、韓錫林、郭文峰等多人均為從醫(yī)30多年的技術專家;手外科大科主任朱輝、足踝二科主任徐明亮、ICU主任許艷軍等15人均為黨齡10年、甚至20年以上的老黨員同志。

為了方便溝通，團隊成員建立了一個微信群，每當遇到需要指導的科室，團隊組長質(zhì)控科章紅主任就會在群里發(fā)布檢查安排。無論是誰，只要看到信息，都會第一時間報名積極參加，每位主任都非常樂于指導年輕醫(yī)生，幫助他們成長和進步。

每個月專家團隊會不定期到出現(xiàn)問題較多的科室進行一對一的指導。在指導的過程中，各專家之間也有分工，以張貫林院長帶領的?？瀑|(zhì)量團隊主要到病房與患者溝通，檢查醫(yī)生在書寫病歷時是否將病史應問盡問、是否有其他受傷部位等問題，然后告訴醫(yī)生應該如何處理。以章紅主任帶領的病歷文書質(zhì)量團隊則觀看病歷書寫是否完善，對于患者診療過程中出現(xiàn)的各種情況醫(yī)生是否有效記錄。以郭文峰主任、許艷軍主任帶領的急診重癥團隊則重點關注疑難危重患者的病歷。以朱輝、陳步國帶領的技術團隊，檢查手術方案，同時把最新的手術方式傳授給各位醫(yī)師。

把客觀、規(guī)范書寫病歷當成一種習慣

有一次，張貫林院長發(fā)現(xiàn)一位患者有吸煙史卻“瞞報”了。張院長借此教育醫(yī)師們：“吸煙是圍手術期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險因素之一。吸煙的患者在手術中氧耗的需求增加，也是醫(yī)生在術中必須考慮的風險因素之一。有很多患者會隱瞞自己吸煙的情況，這給治療帶來了很大的風險。所以在詢問患者吸煙、喝酒史的時候，一定要向他們闡明吸煙、喝酒的危害，讓他們?nèi)鐚嵒卮?，?guī)避隱瞞。”

檢查時，張院長經(jīng)常說：“我們那一代醫(yī)生沒有你們現(xiàn)在這么先進的治療手段和輔助工具，給患者看病就是靠最原始的“望、觸、叩、聽”，很多骨折的患者都是靠醫(yī)生一遍一遍去摸索。我們那時候?qū)懖v也沒有電腦，都是醫(yī)生一個字一個字寫出來，很多醫(yī)生急診做了一夜手術，下夜班還要加班加點寫手術記錄，因為擔心不及時記錄導致病歷內(nèi)容不夠客觀、完整?？陀^、規(guī)范書寫病例對于我們來說已經(jīng)是一種習慣了。什么是敬業(yè)?敬業(yè)就是把認真工作當成一種習慣，不要滿足于普普通通的工作表現(xiàn),要做就要做得最好,才能成為患者喜歡的醫(yī)生。”

每次指導完畢，團隊成員都會寫下發(fā)現(xiàn)的問題交給各位醫(yī)生，以便他們整改提高，同時也會將每次檢查發(fā)現(xiàn)的問題反饋給團隊組長章紅主任，由章紅主任匯總后發(fā)至溝通群大家一起討論。據(jù)統(tǒng)計2021年6-12月病歷檢查專家團隊共去過13個病區(qū)，指導過76位醫(yī)生關于154位患者的治療和病歷書寫。

徐州仁慈醫(yī)院院長宗亞力在管理人員例會中講到：“國家“十四五”發(fā)展規(guī)劃提出了高質(zhì)量發(fā)展，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，可以看出，政府管理越來越“精準”“規(guī)范”。作為管理者，一定要看清國家和社會發(fā)展的趨勢，科主任要不斷學習、思考，提升自身的管理能力，“精準”“規(guī)范”也是醫(yī)院管理的目標。仁慈醫(yī)院核心價值觀是“愛”，作為醫(yī)者要永遠葆有“仁慈之愛”，在行醫(yī)路上堅守初心，竭盡所能去挽救病人、救死扶傷。”