3月1日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合召開新聞發(fā)布會，發(fā)布“兩高一部”《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》暨“兩高”關于依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例。最高人民法院刑三庭庭長陳鴻翔，最高人民檢察院第一檢察廳副廳長曹紅虹，公安部刑事偵查局副局長、一級巡視員陳士渠，最高人民法院刑三庭副庭長陳學勇出席發(fā)布會，并回答記者提問。發(fā)布會由最高人民法院新聞局副局長姬忠彪主持。

一、《指導意見》的制定背景醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”、“救命錢”，事關廣大群眾的切身利益，事關醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，事關國家長治久安。醫(yī)保騙保犯罪嚴重危害醫(yī)?；鸢踩?，損害人民群眾醫(yī)療保障合法權益。黨中央高度重視醫(yī)保騙保問題，中央領導同志就整治醫(yī)保騙保問題作出重要指示批示，中央政法委對深化基本醫(yī)保騙保問題專項整治工作作出部署。最高人民法院、最高人民檢察院、公安部等部門切實貫徹黨中央部署要求，深入開展醫(yī)保騙保問題專項整治，取得重要階段性成效。

為依法懲治醫(yī)保騙保犯罪，維護醫(yī)療保障基金安全，維護人民群眾醫(yī)療保障合法權益，最高人民法院牽頭會同最高人民檢察院、公安部在深入調研、充分論證的基礎上，起草制定了《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，進一步明確醫(yī)保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握、辦案要求及有關工作制度機制等相關問題。在歷時兩年多的起草制定《指導意見》過程中，我們廣泛征求了全國法院、檢察院意見，多次征求國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局意見，組織召開座談會，聽取醫(yī)藥公司、醫(yī)療機構和藥店代表意見建議，并不斷修改完善。經最高人民法院審判委員會刑事審判專業(yè)委員會第473次會議、最高人民檢察院第十四屆檢察委員會第26次會議討論通過，從印發(fā)之日起施行。

二、《指導意見》的主要內容《指導意見》堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平法治思想，嚴格執(zhí)行法律和司法解釋的規(guī)定，對醫(yī)保騙保犯罪定罪處罰、政策把握等問題作了更加明確的指引?！吨笇б庖姟贩譃槲宀糠?，共26條。主要內容如下：

(一)全面把握總體要求。要求深刻認識依法懲治醫(yī)保騙保犯罪的重大意義，堅持嚴格依法辦案，堅持分工負責、互相配合、互相制約，確保嚴格執(zhí)法、公正司法，提高司法公信力。切實貫徹寬嚴相濟刑事政策和認罪認罰從寬制度，確保罪責刑相適應，實現最佳的政治效果、法律效果和社會效果。

(二)準確認定醫(yī)保騙保犯罪。明確醫(yī)保騙保刑事案件、醫(yī)療保障基金的范圍，醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保人及其他個人騙取醫(yī)療保障基金的行為方式及相關犯罪行為的定罪處罰，以及醫(yī)療保障行政部門及經辦機構工作人員利用職務便利，騙取醫(yī)療保障基金的定罪處罰問題，確保準確認定犯罪。

(三)依法懲處醫(yī)保騙保犯罪。要求依法從嚴懲處醫(yī)保騙保犯罪，重點打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等，明確從嚴從重處罰和從寬處罰的情形，強化全鏈條懲治醫(yī)保騙保相關犯罪，加大財產刑的力度，規(guī)范罰金刑適用，從嚴掌握緩刑適用，統(tǒng)一法律適用標準和司法裁判尺度，確保“三個效果”的統(tǒng)一。

(四)切實加強證據的收集、審查和判斷。強化公安、檢察、法院對醫(yī)保騙保刑事案件證據的收集、審查和判斷，明確醫(yī)療保障行政部門收集的證據在刑事訴訟中的證明效力，以及醫(yī)保騙保犯罪涉案財物的調查取證、追贓挽損等內容，確保最大程度減少醫(yī)療保障基金損失，最大限度維護人民群眾利益。

(五)建立健全協(xié)同配合機制。規(guī)范健全行刑銜接機制，建立健全前期調查、立案偵查、審查起訴、審判執(zhí)行等協(xié)作辦案機制。強化公安、檢察、法院能動履職，充分運用“三書一函”助力醫(yī)保騙保違法犯罪系統(tǒng)治理、源頭治理，健全完善防范醫(yī)保騙保違法犯罪長效機制。

三、典型案例的情況特點在發(fā)布《指導意見》的同時，“兩高”發(fā)布8件依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例。這些案例主要有以下幾方面特點。

一是犯罪主體涵蓋定點醫(yī)藥機構及其工作人員、醫(yī)藥公司代表、參保人、倒賣醫(yī)保藥品的“藥販子”及國家工作人員等。如案例三的被告人孫某玉系非法倒賣利用醫(yī)保騙保購買藥品的“藥販子”，案例四的被告人高某系醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表，案例五的被告人胡某良系參保人，案例七的被告人趙某澤、趙某系定點醫(yī)院的院長。

二是涵蓋詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得、貪污等醫(yī)保騙保犯罪常見罪名。如案例一的被告人劉某甲、劉某乙、劉某丙通過偽造病歷、虛構醫(yī)藥服務等騙取醫(yī)?；?，構成詐騙罪。案例三的被告人孫某玉明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，構成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。案例八的被告人楊某俠利用報銷審核職務便利侵吞醫(yī)?；?，構成貪污罪。

三是貫徹寬嚴相濟刑事政策和認罪認罰從寬制度，區(qū)別對待、區(qū)分處理，確保實現“三個效果”。如案例一的被告人劉某甲、劉某乙、劉某丙組織、領導犯罪集團，有組織騙取醫(yī)?；?，數額特別巨大，依法從嚴懲處，分別判處無期徒刑和十年以上有期徒刑。案例六的被告人徐某林因妻子治病花費巨大，經濟困難等因素產生犯罪動機，使用已死亡妻子的醫(yī)?？ㄙ徺I藥品后出售?？紤]上述因素及徐某林有自首、全額退贓退賠等情節(jié)，依法對其減輕處罰并適用緩刑。

四是積極能動履職，落實“抓前端、治未病”。如案例六中，檢察機關及時審查醫(yī)保局移送的線索，要求醫(yī)保局向公安機關移送案件。人民法院有效延伸審判職能，對在審理醫(yī)保騙保案件中發(fā)現的醫(yī)?；鸨O(jiān)督、使用等方面存在的問題，制發(fā)針對性司法建議，提出意見建議，促進社會訴源治理、系統(tǒng)治理。如案例二中，人民法院向醫(yī)療保障部門發(fā)出司法建議書，促進相關部門發(fā)現問題、整改問題，同時發(fā)布典型案例，向社會公眾宣傳“回流藥”騙保犯罪的手段和危害性，取得“辦理一案、治理一片”的良好效果。

這些案例，從多個角度反映了醫(yī)保騙保犯罪的行為手段及社會危害性，表明了司法機關依法懲處醫(yī)保騙保犯罪的態(tài)度和立場，體現了司法機關以實際行動切實維護人民群眾利益、推進更高水平平安中國建設的責任和擔當。提示定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保審核經辦機構人員、參保人等相關人員要依法依規(guī)，充分認識到醫(yī)療保障制度是全民共享的普惠性、有限性資源，在享受國家惠民政策的同時，要維護醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。也提示醫(yī)療保障行政部門要加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督、檢查，醫(yī)療保障經辦機構要強化醫(yī)保報銷材料的審查審核，及時排查醫(yī)保基金監(jiān)管中存在的問題漏洞，有效完善監(jiān)管、堵塞漏洞，切實維護醫(yī)保基金安全，維護人民群眾醫(yī)療保障合法權益。

下一步，最高人民法院將繼續(xù)堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平法治思想，貫徹落實黨中央部署要求，充分發(fā)揮刑事審判職能作用，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪，為維護醫(yī)療保障基金安全和人民群眾醫(yī)療保障合法權益，建設更高水平的平安中國提供更加有力的司法服務和保障。

最高人民法院 最高人民檢察院 公安部

關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的

指導意見

為依法懲治醫(yī)保騙保犯罪，維護醫(yī)療保障基金安全，維護人民群眾合法權益，根據《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》等有關規(guī)定，現就辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題提出如下意見。

一、全面把握總體要求

1.深刻認識依法懲治醫(yī)保騙保犯罪的重大意義。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，事關人民群眾切身利益，事關醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，事關國家長治久安。要切實提高政治站位，深刻認識依法懲治醫(yī)保騙保犯罪的重大意義，持續(xù)深化醫(yī)保騙保問題整治，依法嚴懲醫(yī)保騙保犯罪，切實維護醫(yī)療保障基金安全，維護人民群眾醫(yī)療保障合法權益，促進醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

2.堅持嚴格依法辦案。堅持以事實為根據、以法律為準繩，堅持罪刑法定、證據裁判、疑罪從無等法律原則，嚴格按照證據證明標準和要求，全面收集、固定、審查和認定證據，確保每一起醫(yī)保騙保刑事案件事實清楚，證據確實、充分，定罪準確，量刑適當，程序合法。切實貫徹寬嚴相濟刑事政策和認罪認罰從寬制度，該寬則寬，當嚴則嚴，寬嚴相濟，罰當其罪，確保罪責刑相適應，實現政治效果、法律效果和社會效果的統(tǒng)一。

3.堅持分工負責、互相配合、互相制約。公安機關、人民檢察院、人民法院要充分發(fā)揮偵查、起訴、審判職能作用，加強協(xié)作配合，建立長效工作機制，形成工作合力，依法、及時、有效懲治醫(yī)保騙保犯罪。堅持以審判為中心，強化證據意識、程序意識、裁判意識，充分發(fā)揮庭審在查明事實、認定證據、保護訴權、公正裁判中的決定性作用，有效加強法律監(jiān)督，確保嚴格執(zhí)法、公正司法，提高司法公信力。

二、準確認定醫(yī)保騙保犯罪

4.本意見所指醫(yī)保騙保刑事案件，是指采取欺騙手段，騙取醫(yī)療保障基金的犯罪案件。醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金、醫(yī)療救助基金、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、居民大病保險資金等。

5.定點醫(yī)藥機構(醫(yī)療機構、藥品經營單位)以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰;同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰：(1)誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據;(2)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息、檢測報告等有關資料;(3)虛構醫(yī)藥服務項目、虛開醫(yī)療服務費用;(4)分解住院、掛床住院;(5)重復收費、超標準收費、分解項目收費;(6)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施;(7)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算;(8)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。定點醫(yī)藥機構通過實施前款規(guī)定行為騙取的醫(yī)療保障基金應當予以追繳。定點醫(yī)藥機構的國家工作人員，利用職務便利，實施第一款規(guī)定的行為，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰。

6.行為人以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰;同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰：(1)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息、檢測報告等有關資料;(2)使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥;(3)虛構醫(yī)藥服務項目、虛開醫(yī)療服務費用;(4)重復享受醫(yī)療保障待遇;(5)利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品、醫(yī)用耗材等，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益;(6)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。參保人員個人賬戶按照有關規(guī)定為他人支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，不屬于前款第(2)項規(guī)定的冒名就醫(yī)、購藥。

7.醫(yī)療保障行政部門及經辦機構工作人員利用職務便利，騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰。

8.以騙取醫(yī)療保障基金為目的，購買他人醫(yī)療保障憑證(社會保障卡等)并使用，同時構成買賣身份證件罪、使用虛假身份證件罪、詐騙罪的，以處罰較重的規(guī)定定罪處罰。盜竊他人醫(yī)療保障憑證(社會保障卡等)，并盜刷個人醫(yī)保賬戶資金，依照刑法第二百六十四條的規(guī)定，以盜竊罪定罪處罰。

9.明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售的，依照刑法第三百一十二條和相關司法解釋的規(guī)定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰;指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰。利用醫(yī)保騙保購買藥品的行為人是否被追究刑事責任，不影響對非法收購、銷售有關藥品的行為人定罪處罰。對第一款規(guī)定的主觀明知，應當根據藥品標志、收購渠道、價格、規(guī)模及藥品追溯信息等綜合認定。具有下列情形之一的，可以認定行為人具有主觀明知，但行為人能夠說明藥品合法來源或作出合理解釋的除外：(1)藥品價格明顯異于市場價格的;(2)曾因實施非法收購、銷售利用醫(yī)保騙保購買的藥品，受過刑事或行政處罰的;(3)以非法收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品為業(yè)的;(4)長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品的;(5)利用互聯(lián)網、郵寄等非接觸式渠道多次收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品的;(6)其他足以認定行為人主觀明知的。

三、依法懲處醫(yī)保騙保犯罪

10.依法從嚴懲處醫(yī)保騙保犯罪，重點打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等，對其中具有退贓退賠、認罪認罰等從寬情節(jié)的，也要從嚴把握從寬幅度。具有下列情形之一的，可以從重處罰：(1)組織、指揮犯罪團伙騙取醫(yī)療保障基金的;(2)曾因醫(yī)保騙保犯罪受過刑事追究的;(3)拒不退贓退賠或者轉移財產的;(4)造成其他嚴重后果或惡劣社會影響的。

11.辦理醫(yī)保騙保刑事案件，要同步審查洗錢、侵犯公民個人信息等其他犯罪線索，實現全鏈條依法懲治。要結合常態(tài)化開展掃黑除惡斗爭，發(fā)現、識別醫(yī)保騙保團伙中可能存在的黑惡勢力，深挖醫(yī)保騙保犯罪背后的腐敗和“保護傘”，并堅決依法嚴懲。

12.對實施醫(yī)保騙保的行為人是否追究刑事責任，應當綜合騙取醫(yī)療保障基金的數額、手段、認罪悔罪、退贓退賠等案件具體情節(jié)，依法決定。對于涉案人員眾多的，要根據犯罪的事實、犯罪的性質、情節(jié)和對于社會的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具體實施的行為區(qū)別對待、區(qū)別處理。對涉案不深的初犯、偶犯從輕處罰，對認罪認罰的醫(yī)務人員、患者可以從寬處罰，其中，犯罪情節(jié)輕微的，可以依法不起訴或者免除處罰;情節(jié)顯著輕微、危害不大的，不作為犯罪處理。

13.依法正確適用緩刑，要綜合考慮犯罪情節(jié)、悔罪表現、再犯罪的危險以及宣告緩刑對所居住社區(qū)的影響，依法作出決定。對犯罪集團的首要分子、職業(yè)騙保人、曾因醫(yī)保騙保犯罪受過刑事追究，毀滅、偽造、隱藏證據，拒不退贓退賠或者轉移財產逃避責任的，一般不適用緩刑。對宣告緩刑的犯罪分子，根據犯罪情況，可以同時禁止其在緩刑考驗期限內從事與醫(yī)療保障基金有關的特定活動。

14.依法用足用好財產刑，加大罰金、沒收財產力度，提高醫(yī)保騙保犯罪成本，從經濟上嚴厲制裁犯罪分子。要綜合考慮犯罪數額、退贓退賠、認罪認罰等情節(jié)決定罰金數額。四、切實加強證據的收集、審查和判斷

15.醫(yī)保騙保刑事案件鏈條長、隱蔽深、取證難，公安機關要加強調查取證工作，圍繞醫(yī)保騙保犯罪事實和量刑情節(jié)收集固定證據，尤其注重收集和固定處方、病歷等原始證據材料及證明實施偽造騙取事實的核心證據材料，深入查明犯罪事實，依法移送起訴。對重大、疑難、復雜和社會影響大、關注度高的案件，必要時可以聽取人民檢察院的意見。

16.人民檢察院要依法履行法律監(jiān)督職責，強化以證據為核心的指控體系構建，加強對醫(yī)保騙保刑事案件的提前介入、證據審查、立案監(jiān)督等工作，積極引導公安機關開展偵查活動，完善證據體系。

17.人民法院要強化醫(yī)保騙保刑事案件證據的審查、判斷，綜合運用證據，圍繞與定罪量刑有關的事實情節(jié)進行審查、認定，確保案件事實清楚，證據確實、充分。認為需要補充證據的，應當依法建議人民檢察院補充偵查。

18.醫(yī)療保障行政部門在監(jiān)督檢查和調查中收集的物證、書證、視聽資料、電子數據等證據材料，經法庭查證屬實，且收集程序符合有關法律、行政法規(guī)規(guī)定的，可以作為定案的根據。

19.辦理醫(yī)保騙保刑事案件，確因證人人數眾多等客觀條件限制，無法逐一收集證人證言的，可以結合已收集的證人證言，以及經查證屬實的銀行賬戶交易記錄、第三方支付結算憑證、賬戶交易記錄、審計報告、醫(yī)保信息系統(tǒng)數據、電子數據等證據，綜合認定詐騙數額等犯罪事實。

20.公安機關、人民檢察院、人民法院對依法查封、扣押、凍結的涉案財產，應當全面收集、審查證明其來源、性質、用途、權屬及價值大小等有關證據，根據查明的事實依法處理。經查明確實與案件無關的，應予返還。公安機關、人民檢察院應當對涉案財產審查甄別。在移送起訴、提起公訴時，應當對涉案財產提出處理意見。

21.對行為人實施醫(yī)保騙保犯罪所得一切財物，應當依法追繳或者責令退賠。確有證據證明存在依法應當追繳的財產，但無法查明去向，或者價值滅失，或者與其他合法財產混合且不可分割的，可以追繳等值財產或者混合財產中的等值部分。等值財產的追繳數額限于依法查明應當追繳違法所得數額，對已經追繳或者退賠的部分應予扣除。對于證明前款各種情形的證據，應當及時調取。

22.公安機關、人民檢察院、人民法院要把追贓挽損貫穿辦理案件全過程和各環(huán)節(jié)，全力追贓挽損，做到應追盡追。人民法院在執(zhí)行涉案財物過程中，公安機關、人民檢察院及有關職能部門應當配合，切實履行協(xié)作義務，綜合運用多種手段，做好涉案財物清運、財產變現、資金歸集和財產返還等工作，最大程度減少醫(yī)療保障基金損失，最大限度維護人民群眾利益。

五、建立健全協(xié)同配合機制

23.公安機關、人民檢察院對醫(yī)療保障行政部門在調查醫(yī)保騙保行為或行政執(zhí)法過程中，認為案情重大疑難復雜，商請就追訴標準、證據固定等問題提出咨詢或參考意見的，應當及時提出意見。公安機關對醫(yī)療保障行政部門移送的醫(yī)保騙保犯罪線索要及時調查，必要時可請相關部門予以協(xié)助并提供相關證據材料，對涉嫌犯罪的及時立案偵查。醫(yī)療保障行政部門或有關行政主管部門及醫(yī)藥機構應當積極配合辦案機關調取相關證據，做好證據的固定和保管工作。公安機關、人民檢察院、人民法院對不構成犯罪、依法不起訴或免予刑事處罰的醫(yī)保騙保行為人，需要給予行政處罰、政務處分或者其他處分的，應當依法移送醫(yī)療保障行政部門等有關機關處理。

24.公安機關、人民檢察院、人民法院與醫(yī)療保障行政部門要加強協(xié)作配合，健全醫(yī)保騙保刑事案件前期調查、立案偵查、審查起訴、審判執(zhí)行等工作機制，完善線索發(fā)現、核查、移送、處理和反饋機制，加強對醫(yī)保騙保犯罪線索的分析研判，及時發(fā)現、有效預防和懲治犯罪。公安機關與醫(yī)療保障行政部門要加快推動信息共享，構建實時分析預警監(jiān)測模型，力爭醫(yī)保騙保問題“發(fā)現在早、打擊在早”，最大限度減少損失。公安機關、人民檢察院、人民法院應當將醫(yī)保騙保案件處理結果及生效文書及時通報醫(yī)療保障行政部門。

25.公安機關、人民檢察院、人民法院在辦理醫(yī)保騙保刑事案件時，可商請醫(yī)療保障行政部門或有關行政主管部門指派專業(yè)人員配合開展工作，協(xié)助查閱、復制有關專業(yè)資料或核算醫(yī)療保障基金損失數額，就案件涉及的專業(yè)問題出具認定意見。涉及需要行政處理的事項，應當及時移送醫(yī)療保障行政部門或者有關行政主管部門依法處理。

26.公安機關、人民檢察院、人民法院要積極能動履職，進一步延伸辦案職能，根據情況適時發(fā)布典型案例、開展以案釋法，加強法治宣傳教育，推動廣大群眾知法、守法，共同維護醫(yī)療保障基金正常運行和醫(yī)療衛(wèi)生秩序。結合辦理案件發(fā)現醫(yī)療保障基金使用、監(jiān)管等方面存在的問題，向有關部門發(fā)送提示函、檢察建議書、司法建議書，并注重跟蹤問效，建立健全防范醫(yī)保騙保違法犯罪長效機制，徹底鏟除醫(yī)保騙保違法犯罪的滋生土壤。